肺腺癌④
入院と手術
初日退院と手術中止
手術前日に入院し、その日に採血・レントゲン・単純CTし、病変に変化なしとのことで手術が決定しました。
と思ったら、さすが大学病院！入院した日に手術の詳しい説明と合併症が起きた時に考えられる処置について説明していただいたあとに、主治医の先生が
「ごめん！もしかしたら明日肺移植入るかもしれないのよ。さっき情報が上がってきて、今協議しているところで１５時までどうなるかわからないから準備は進めて欲しいけど、肺移植が決定したら明日の呼吸器の手術全部中止になるから、ごめんやけど今日夕方に退院して仕切りなおしてもらうかもしれない・・・」と
１５時過ぎても何も言われなかったので明日予定通りするのかなぁ・・・と思ってたら、１７時過ぎに主治医がやってきて「ごめん！やっぱ肺移植するって決まった！来週仕切りなおさせて。」と
そうですよね。大学病院ですもん。ドナーが出たらそりゃ最優先ですよ。
しかもこの大学病院は移植に強くて有名な大学病院ですもん。
文句言えるわけも無いのでおとなしく帰りました。入院費は領収書上は計算されているけど、病院が迷惑をかけた形なので検査費ふくむ今回の入院の費用は、全て病院負担になりました。検査代もうけ！
再入院
翌週に再度入院し、説明やら検査は全て済みという扱いだったので、一日やることもなくのんびりすごして手術当日になりました。
２例目の１３時開始予定だったので、前日２２時に下剤を飲んで以降絶食・当日10時から飲水禁止でした。
朝一の手術だったら飲水も前日２２時以降禁止なので、ちょっとラッキーと思いました。
病衣は病院のものをレンタルしていたので着替えは無し。
右肺の手術なので、朝のうちに左手に２０Gで点滴留置と排便の確認。排便がないと浣腸が待ち受けていたので、便秘じゃなくて本当によかったと思いました。
消化器の手術ではないので腸を綺麗にする必要はないのですが、全身麻酔は肛門も緩むので出しておきます。説明の看護師さんは、先生も患者さんもお互い気持ちよく手術できるようにね！って。たしかに、手術中に排便があったとかあとで聞いたら羞恥心で死ねる（笑）
手術室と硬膜外麻酔
１例目の手術が順調だったようで１３時過ぎに呼ばれ、歩いて手術室へ向かい、付き添ってくれていた夫と手術室の一番外のドアでお別れしました。
手術台へ上着だけ脱いであがり、心電図モニターや血圧計が手際よく装着されたあと、左を下にして側臥位になり背を丸めるよう言われました。
硬膜外麻酔を入れるのに背中を丸めるほうが入れやすいからです。
硬膜外麻酔は一度入れたことがあり、そのときは挿入部の麻酔の注射がチクッとしただけで、全く痛みなく入れてくれたので気を抜いていました。
じゃあ今回は、挿入部の麻酔は想定範囲内の軽い痛みでしたが、硬膜外麻酔が入らない。押される感じがしますよ～って、針じゃないけど、先が丸い鉛筆で背骨をつつかれるみたいな鈍痛が続き、背骨の中を行ったりきたりゴリゴリ何かが動いている感覚がぞわって襲ってきて、気付いたら涙がこぼれていました。
激痛じゃないけど、地味に痛くて気持ち悪い。全然入らなくて、ずるっ背骨の中を触られるような間隔が襲い仕切りなおすと。痛い！って言ったら麻酔を追加してくれたけど、ずるずるゴリゴリ背骨を行ったりきたりする感覚は残ったまま。
ひたすら気持ち悪さに泣いていたら、主治医の先生が手を握ってくれました。オペ看はただ目の前に突っ立って、姿勢が悪いとかもっと後ろに下がれとか言うだけで、印象悪く手術終わったら顔も思い出せませんでした。
結局、硬膜外麻酔は指導医の先生に交代したみたいで３～４回目にドン！って衝撃と共に入ったみたいでした。局所麻酔が効いていたので３回ずるずるした感覚があったのですが、よくわからない。抜いたような感覚は２回だった。
仰臥位になり、硬膜外入れれなかった麻酔科の先生（根に持ってる/笑）に酸素マスクをつけられて眠くなりますよ～１・２・ で記憶はなくなりました。
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肺腺癌③
術前検査
術前検査や入院説明は、採血以外は時間がかかるので後日改めて大学病院に行き受けました。
※胸部レントゲンも術前検査の必須項目ですが、今回は初診時に病巣確認で撮影していたのでありませんでした。
①採血
採血は初診日に造影CTするためにはGFRが必要なので採って帰ってね～って言われ、採血室に行くと待ち受けていたのはスピッツ１０本。
目がぽぽーんと出そうなくらいびっくりしました。腎機能しか採るって聞いてないのに１０本！？
明細見たら生化一般から末血に始まり、血糖、腫瘍マーカー、凝固因子系、感染症、血液型、心機能など、これ術前採血やーん・・・先生手術やる気満々やーんって脱力したのはいい思い出です（笑）
採血してくれた看護師さんが「多く見ますけど大匙２杯はいっても３杯はいかないですよ～」って声かけてくださり、足し算してみたら３０ccは行くけど４０ccは行かない量でした。普段から化粧してないと顔色があまりよろしくないので、採血中に声をかけてもらうことが多いのですが、このときは真剣な顔してたのが足し算してたなんて言えやしませんでした。
スピッツは小さいのが２cc、細長いのが４cc、太長いのが６cc（MAXとってたら９cc）ほどです。ちなみに健康診断は太長１本、小さいが２本が多いので大体１０ccしか採っていません。小匙２杯です。
私は看護師時代、「多く見えますが、おちょこ一杯も無いんですよ～」って声かけしていました。おちょこ一杯＝大匙１杯＝１５cc前後 ご高齢の男性には大匙といってもわかってもらえないのでこうなりました（笑）
②検尿
よくある検尿。一瞬で終了。
③負荷心電図
５分安静後に１回目、３分間踏み台昇降した後に２回目を取ります。
プチ病み引き篭もりスキル発動中の運動不足にはとってもつらい。
２分半くらいでやめたくなったのは内緒内緒。
④精密肺機能
肺活量の検査だけが今まで受けた術前検査と全く違っており、３つの大きな機械でめちゃくちゃ応援してもらえる苦しくなるまで吐き切る検査から始まり、途中で酸素を吸わされる検査や機械の指示通り呼吸する検査などがありました。
３０分くらいかけて行い、吸ったり吐いたり３０秒息止めさせられたりで、指示通りに呼吸することがこんなにしんどいとは・・・と終わった後げっそりしました。
⑤術前麻酔科外来
すごい普通のオバちゃんDrが出現。ざっと説明用紙の1/5もしゃべってない感じで、気になるところありますか？と言われ、挿管するとか知らなかったので聞いたら「肺の手術は絶対です。大丈夫です」、以前に硬膜外麻酔で右足が動かなくなり結局すぐ抜いたこと伝えると「この手術は絶対です。大丈夫です。」
・・・。
このオバちゃんダメだ。絶対オペ室からここに追いやられた麻酔科医だ・・・と自分を納得させ、わからないことは入院してから来てくれる担当の麻酔科医に聞こうとさっさとサインして終わらせました。ちゃんとした病院は術前日に必ず担当の麻酔科医が話しに来てくれますからね。
⑥入院オリエンテーション
ビデオ３０分。意外とコンビニの場所や洗濯機の場所など知りたい情報を簡潔にまとめてる内容。
あと、私がありがたかったのは入院の保証人。”同世帯で無い者”としている病院が多いのですが、この大学病院は”扶養関係に無い者”でした。これはすごくありがたかった。私はすでに退職していましたが、傷病手当をいただいていたので夫の扶養には入れてもらっていませんでした。なので、保証人欄を夫に書いてもらうことができたので用意するのが簡単でした。
核家族が当たり前の共働き世帯が多くなってきているこの時代に、”同世帯でない”と”扶養関係にない”の差はすごく大きいと私は思います。
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肺腺癌②
検査と肺切除の選択
私は造影CTしかせず、癌か良性か確定診断することなく疑い病名で肺切除しました。
肺癌が疑われた場合、確定診断することができる検査がCTガイド下生検・気管支鏡と２つあります。それをせずになぜ手術を選択することになったのか。
①CTガイド下生検
CTを用いて透視しながら病変まで針を刺し採取する方法。
CTに写っているからできるんじゃないかな？と私は思っていました。
しかし、これを行うのは単純レントゲンに写る大きさの病変が条件になるそうです。
私の病変はレントゲンでは全く確認のできない極小だったのでこれは選択肢には入りませんでした。
②気管支鏡による生検
これは口腔から内視鏡を気管支までいれ採取する方法。
これで採取できるものは肺門周囲にできた病変であり、私のは右肺上葉のど真ん中にありました。気管支鏡では確認できません。よって却下です。
③PET・腫瘍マーカー
ほか、”癌”といえばPETと腫瘍マーカーがぱっと思い浮かびますが、極小病変で転移の可能性もほぼない病変ではPETは反応しないそうです。腫瘍マーカーもしかり。
私も術前採血にCEA・シフラ・ProGRPと肺癌で上がる腫瘍マーカーが含まれてましたが、異常なかったよーって主治医が言っていました。異常なしなので、検査結果すらもらってません。
④選択
上記理由から、CTやレントゲンでフォローしながら、大きくなったり癌の可能性が高くなり①や②の検査可能になるまで経過観察するか、取り損の可能性もあるが取ってしまうかの２択しかなく、私は切除を選択しました。
⑤切除の範囲
前述したとおり私の病変は１ｃｍ未満の極小なのに、楔状切除や区域切除の選択肢もなく右肺上葉切除となりました。
右肺上葉は３区域に分かれており、その区域内に収まっていれば区域切除。もっと外側にあれば楔状切除ができるのですが、なぜそこ？ってくらいど真ん中で２つの区域にまたがっていました。
肺切除した場合、心配になるのが肺活量の低下。ネット上では楔状５％ 区域１０％ 肺葉２０％低下するとかかれていることが多かったのですが、主治医からは右肺上葉なら大体１５％くらい低下するといわれました。
ただ、肺は普段全てを使っているわけではなく予備力を持っています。大体肺活量が５０％低下したら寝たきりになる目安であり、肺を切除した後も普通の日常生活が行えるほどの肺活量を持っている人しか手術適応にならないそうです。
３０代だと１５％の低下は約１年程で残った肺が無くなった部分を補い、元の肺活量と変わらないくらいになり、最初は息切れや息苦しさを感じるけど徐々に馴染むとのことでした。
ただ、術後６ヶ月は肺を取った肺活量の低下に加え、胸水が溜まりやすい状態なので妊娠はお奨めしないといわれました。日常生活に問題はなくても、胎児に供給するほどの力はないから胎児が低酸素状態になるリスクがあるし、母体も胸水がある状態で腹部から圧迫がかかるとしんどいよって説明をしてくれました。胞状奇胎の方が全然妊娠許可までいけてないので、全然問題ありません！！って返答しましたが、胞状奇胎の管理中であることや年齢のことから、妊娠出産のことまで気遣ってくださる先生にみてもらえることがとても嬉しく思いました。
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肺腺癌①
胞状奇胎の記事から続けて呼んでくださっている方には、発見された経緯をわかっていただけてると思いますが、最初からもう一度書かせてもらいます。
私は胞状奇胎という異常妊娠をし、非順調型の経過をたどったことで侵入奇胎の病巣確認のために肺の造影CTをとりました。その結果、侵入奇胎ではなく”すりガラス陰影”が写り初期の肺癌が疑われました。
自身は嫌煙家で家族含めタバコは無縁だし、今まで若年性の癌で聞いたことも無かったので、本当に意味がわかりませんでした。
肺癌の外科的対応となると、婦人科で通っていた総合病院では呼吸器外科がないので対応不可能。そのため両方が対応可能な大学病院へ転院しました。
大学病院に転院後に病巣の大きさ・形をはっきりさせるために、レントゲンと３mmスライスで縦横両方の造影CTを撮りなおしました。（総合病院はごく一般の５ｍｍスライスで横だけでした）
レントゲンには全く写らない影で、７mm～８mmほどのすりガラス陰影との結果でした。
呼吸器外科の先生は全て図解と文字に起こして説明してくれる先生で、とてもわかりやすく不安をあおるような物言いをする先生ではなかったので、落ち着いて話を聞くことができました。また、総合病院の呼吸器内科の先生から手術適応になる可能性が高いから家族と共に行くようにと言われていたので、夫に付き添ってもらいました。
私の影から考えられるのは
①局所性炎症
そこの部位に局所的に細菌などが入り込んで小さな炎症を起こしているもの。
②前癌病変
腫瘍病変ではあるが良性のもの。
③癌：高分化腺癌
悪性の場合場所や写り方から４つの種類のうち腺癌になる。
写り方がもっと派手で酷い場合は、酷く見えるが炎症の可能性が高くなるので逆に様子を見るべき。ただ私の影はとても綺麗な球体で②か③の可能性がある。でも１ｃｍ以下なので①の可能性も捨てきれない。
①だったら肺の取り損。②だったら取る必要は無く癌化しない人もいる。③だったら変化に個人差が大きく予測がつかない。１年後に進行がんになった人もいれば１０年以上変化がない人もいる。
①の場合３ヵ月後にCTを取り直すと消えるか縮小してるかの変化が見られることが多いので３ヶ月は様子見る。②③の場合でも１ｃｍ以下の場合は定期的にフォローして充実組織（すりガラス陰影の中に黒点ができること）が出てきたり、明らか大きくなった時点で取ることが多い。
ただ、この話は肺癌が多くなる年代の方に対しての話であって、先生自身が私の状況なら３０代前半って年齢からも今後のフォローの長さからもすっきり取ってしまうかな。と言われました。
①の可能性を消すために3ヶ月後に再CTしてから考えてもいいし、気持ちが固まってるなら、この時点で手術予約しても1ヶ月以上先になるから、手術直前にCT撮って炎症なら消えてたり形が変わってくるから手術中止、変わらなかったら②か③の可能性が高くなるから予定通り手術するって形でもいいと思う。と２つの選択肢をくれました。
私の中では初診でこの話を聞き、CT結果を聞きに行くまでの間に調べられるだけ調べ、３歳の息子がいることからも、ここでためらって進行がんになってお迎えが来てしまったら後悔しかない。死んでも死にきれない！だって二人目が欲しくて妊娠したら胞状奇胎になったのに、息子の成長すら見れなくなるなんてありえない！！と③の可能性が少しでもあるのであれば手術を受けようと決めており、夫にも承諾を得ていたので、その日に手術の予約をしました。
日にちは調整して後日連絡をくれる事になりました。
こんな感じで紙に書きながら説明してくれる、サバサバしてるけど暖かい雰囲気の女医さんでした。今はもう大好きな主治医の先生です。
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胞状奇胎⑥と肺癌疑い
肺癌疑いと胞状奇胎の管理
CTとったら侵入奇胎ではなく、肺癌を疑われました。
通っていた総合病院に呼吸器を執刀できる外科医はおらず、転院を勧められました。
ただ、胞状奇胎が非順調型で抗がん剤治療をするか考えあぐねている状況。
胞状奇胎は５００妊娠に１人、３００分娩に１人と言われており、侵入奇胎はその中の１割～２割に発症する比較的珍しい疾患。
私が住んでいる自治体はありがたいことに大きな病院が多く、胞状奇胎の転院の際には選択肢がかなりありました。しかし、呼吸器外科は意外と少なく、侵入奇胎の管理が出来る吸器外科を持つ病院は、さすがに大学病院しかありませんでした。
呼吸器内科の先生はすぐに婦人科共に転院すべきと紹介状を用意してくれましたが、婦人科の先生は抗がん剤が必要になれば婦人科も大学病院へ管理をお願いしたいという考えでした。
なので、呼吸器外科だけ大学病院に通いだし、婦人科はそのまま総合病院に通う生活が始まりました。
ただ本当にたまたまですが、大学病院は北に自転車で１０分、総合病院は南に自転車で１０分の場所に住んでおり、通院自体はそこまで大変ではありませんでした。
呼吸器外科を受診すると手術をしたら1ヶ月は抗がん剤はできないといわれ、それを婦人科の先生に言うと、侵入奇胎が確定したらそんなに待てない！と言い返されました。んじゃ大学病院に転院させてくれよ。と思っていると、毎週採血して経過を見ることになっていました。そして下がり方は緩やかながら上がることはなく、上がらない限りは体への負担が大きい抗がん剤はしない転院も必要ないって考えの医師であったため、もしもの時を考え大学病院の呼吸器外科の先生に随時ｈCGの状態を相談し、呼吸器外科の先生を通し大学病院の婦人科の先生には抗がん剤が必要になったら受け入れるよって言ってもらっていました。
結局一度わずかに上昇しましたが、翌週に下がり誤差と判定され、妊娠検査薬でも陰性になるくらいまで下がったあたりで肺の手術をしました。退院後少ししての採血がhCG0.5ｍU/ml。0.5未満がカットオフになるので一応カットオフではないけど、カットオフと考えてもらっていいと言われました。肺切除により体調も悪かったので1ヵ月後にカットオフ判定し、1次管理終了にする予定となりました。
書いているときはその1ヵ月後を待っている期間です。
hCGが高感度の検査薬でも尿検査では陰性となる25mU/ml前後くらいで、綺麗な高温期が始まり、約半年ぶりに生理がきました。アプリの計算では192日ぶりの生理でした。
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胞状奇胎⑤
1次管理とｈCGの経過
管理のために奇胎娩出後から付けてる基礎体温。この頃精神不安定過ぎて全然眠れなかったから意味のない基礎体温。でも、良いんだって適当で。測ることに意義があるみたいに言われて、ここの看護師への信頼は無くなりました。
そして、自分で心療内科に行って睡眠導入剤を貰い睡眠管理してもガタガタの基礎体温でした。hCGが高い間は高温層の一層型か不規則が多いそうです。むしろ二層性で高hCGは絨毛癌の基準になるそうです。。。
④でも少し書きましたが、胞状奇胎は5週・8週・24週をポイントとする1次管理があります。
基準値は5週＝1,000mU/ml 8週＝100mU/ml 24週カットオフ（0.5ｍU/ml)で、その3点を結ぶ線を判別線とし、いずれの時期でも判別線を下回るのを順調型、一つでも上回る場合を非順調型とし、日本産婦人科学会での資料では非順調型で画像検査により病巣が確認できない場合は奇胎後ｈCG存続症とし、侵入奇胎と同様の化学療法が推奨される。となっています。
侵入奇胎とは胞状奇胎後に奇胎が子宮の筋肉の細胞に侵入し腫瘍性病変を形成する病態で、約30％の確率で肺転移します。前がん病変として扱われ、治療方法は抗がん剤治療になります。10～20％の確率で侵入期待を発症し、さらに１～２％が絨毛癌へ移行すると言われています。診断後すぐの掻爬が奨められ、胞状奇胎を放置することができないのはこういうことなのです。筋肉に侵入する前に早く出そう！って事です。
さらに、侵入奇胎は全胞状奇胎で10～20％、部分胞状奇胎で0.5～4％にみられるため、どちらの胞状奇胎であったかが管理する過程で大切になってきます。
検索魔になっていた私は、「これ・・・侵入奇胎ほぼ全胞状奇胎の方じゃん！？どうせ悪いほう言われるんだよ・・・。」ってへこみにへこみまくっている中、案の定全胞状奇胎といわれ更にへこんだものです。
多くの侵入奇胎は娩出後6ヶ月以内に発症しｈCGの再上昇が認められます。ただ上記したとおり低下し続けても非順調型の場合には侵入奇胎と同様の治療が推奨されています。
前文が長くなりましたが私の経過は以下のとおり。
（単位略）
術前 165,999.1
１週目 7,412.6（翌日2回目掻爬）
２週目 1,430.6
３週目 974.0
５周目 933.0 （1,000↓）
６週目 756.0
８週目 563.6 （100↓）
11週目 214.7（３回目掻爬・子宮内容物に奇胎無し）
13週目 124.2（造影CT）
14週目 113.0
15週目 70.0
16週目 41.2
17週目 29.7
18週目 22.3
19週目 24.9
20週目 11.6
23週目 0.5
5周目はぎりぎりクリアしましたが8週目で完全なアウト。でも主治医は最初が高いから許容範囲内！上がってから考えると、自身の学会があるから3週間後で全然OK～と軽い感じで間隔が空いています。そして１２週になる直前でさすがに２００↑はちょっと・・・となりました。不正出血も１ヶ月以上続いていたので、子宮内の掃除目的にも再々掻爬しました。しかし１００をきらない・・・で、やっと重い腰を上げ造影CTを行いました。
CTの結果は、"奇胎の明らかな転移は認めないが肺に７mm大のすりガラス陰影があり３ヵ月後のフォローが必要"と読影医より返ってきました。肺のことはわからないから呼吸器内科行って来てと軽く言われたので、私も炎症か何かかなー？悪くても奇胎の転移だろ？OKOK！もう覚悟はできている。侵入奇胎だろ？抗がん剤だろ？さぁお言い！と呼吸器内科に行ったら、「初期の肺癌によく見られる写り方です。外科的対応をお奨めします」と言われて意味わからなすぎて、その日は泣きながら帰りました。
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胞状奇胎④
私の文章力の問題で時間がわかりにくいので、私の基礎体温カレンダーです。
21日が総合病院初回受診
25日か掻爬１回目
翌月1日が掻爬２回目
病院指示で掻爬１回目退院後から基礎体温をつけ始めました。
２回目の掻爬と経過観察
胞状奇胎の場合、昔は１度掻爬した後に綺麗になっていることをエコーで確認できていても２回するのが絶対でした。
しかし、今は１回目で取りきれなかった場合や、１回目の掻爬後にｈCGの低下が悪く子宮内に絨毛組織が残っていると考えられる場合にします。
胞状奇胎には子宮が急速に大きくなり、通常の妊娠より子宮がやわらかい傾向にあるといった特徴があります。
私の場合、体質的なものか、一度帝王切開している影響かはわからないが、やわらかく大きくなった子宮が後屈し奥のほうに器具が届かなかったそうです。
また、柔らかい子宮で無理をすると穿孔のリスクが高いので、届かない場合は無理しないと術前から言われていました。２回目より穿孔の方が怖いので、取れなかったことには納得済みです。
術後のエコーでも残った絨毛組織が確認できました。
胞状奇胎は流産と違って、残ったものが自然に出てくるのを待つことはできません。退院した日に次の手術日が決まりました。
２回目の手術は１回目からきっちり１週間後。
２回目の手術前日のｈCGは7412.6 エコー上で子宮の回復（収縮）が確認でき、この状態であれば全て掻きだせるとのことで予定通り入院し、1回目と同様に手術を受けました。ラミセルが軽度の生理痛程度であったことも、ピリピリ薬液が激痛だったのも一緒で、麻酔時は先生を内心で罵りまくりました（笑）
術後１週間後に診察を受け、子宮の状態は問題なく、ｈCG1430.6。
ここからは定期的に血中ｈCGを測定して経過を見ていくことになりました。
胞状奇胎の経過観察は術後は1週間後毎、経過がよければ2週間・1ヶ月と採血の間隔を延ばしいき、5週、8週、24週のポイントで基準値をクリアしているかを確認する１次管理とそれ以降の２次管理があります。
私の主治医は自分の感覚と経験で採血のフォロー期間を決めるタイプでネットに落ちている情報とは違うことが多々あり、悩みに悩んで信頼しているかかりつけの婦人科の先生に相談しに行ったりもしました。（セカンドオピニオンとかではなく、普段から行ってる個人院の先生に子宮がん検診のついでに相談した感じです）
ｈCGの下がりが良いと２週間、下がりが悪いと１週間、学会とかがあると３週間でもまぁいっかって感じでちょっずつ伸ばすどころか、３週間空けたと思ったら、笑えるくらいゆっくりしか低下しない私のhCGに１３週目以降は毎週採血して確認していました。
ちょっとでも上がったら抗がん剤を使う。不正出血に奇胎がいたら抗がん剤を使う。もう一回掻爬して奇胎がいたら抗がｎ・・・
抗がん剤使う使う詐欺か！？ってくらい行く度に抗がん剤抗がん剤言われまくるも、先生が提示した結果をことごとく裏切るのが私の体で、非順調型なのに最後まで抗がん剤は使わずに２４週を迎えることとなりました。
むしろ私は８週目の結果で抗がん剤の使用は覚悟していました。それを使わないと判断したのは主治医。それなのに毎週ちらつかせるとかどういう了見だ！
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